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国考面试热点:鸳鸯处方骗医保,戳中医保监管痛点

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四川广元一医院开出“鸳鸯处方”,一面开具高价药的电子处方向医保部门骗取医保基金,并同时手写处方,开出功能类似的廉价药给病人使用。涉案的广元市心血管病医院在2013年、2014年两年间,共骗取医保基金749万元。日前,广元市检察院已对该医院院长何某等9人提起公诉。(10月7日《成都商报》)

面试热点独家解析

@长江日报鞠实: “鸳鸯处方”案发,不是医保部门事前、事中专门或正常监督检查发现的案件线索,而是由于当地审计部门事后审计该医院医保资金使用情况时,发现虚开医药发票的情况,才带出了虚假套取医保资金的线索。广元心血管医院两年之内涉案金额就轻易高达700多万,可见当地的医保资金的监督管理上存在着巨大漏洞,比如网上联网报销处方与实际处方是否一致的问题上,还缺乏有效的比对监管机制。这让人不得不担忧,其他医院是否也存在着利用这一漏洞骗取巨额医保资金的情况?对当地医保等监管部门来说,大额医保资金流失,很显然也是有严重的失职渎职嫌疑,按理也应该受到追责。但就目前的信息看,如此700多万的医保骗保资金案,仅处理的是涉案的9名医院人员,监督部门及人员还没有被处理的迹象,亟待进一步探讨。

@人民网蒋萌:医保资金不是唐僧肉,它是社会公众的救命钱。对于蚕食公众救命钱的个人,必须予以法律严惩。医者应有仁心,坑患者、吞医保的败类理应被清理出医疗队伍。对于骗保的医疗机构,当从医保定点名单中剔除,甚至责令停业。必须让黑心违法者自食苦果,才能平息民愤,以儆效尤。此种骗保得逞也表明,医保结算核查有漏洞,给“鸳鸯处方”以可乘之机。这种案例会成为医保堵漏的契机,还是会被其他别有用心的医疗机构效仿,有关方面会否复查其他医院过往有无耍类似手腕,值得关注。审计固然有力,但也暴露出其他审核环节的疲软。不要总拿“人手不足”之类借口搪塞,没把好关口的责任人不能装没事人,渎职也是犯罪。

@东方网王甄言:医院开“鸳鸯处方”骗保,不只让人看到人心贪婪,还看到了医保资金存在监管漏洞。实话实说,医院开“鸳鸯处方”固然有些巧妙,但并不是滴水不漏。毕竟,虚假的东西真不了。只要细心、认真就能发现问题。比如,医院为何总是开高价药?又如,从医院药品采购的“低进高出”数据可以看出端倪,或者从药品利润空间也能发现问题。可是,发现医院骗保问题的并不是医保监管部门,而是审计。这足以说明监管部门太粗心大意,漏洞百出。

医院开“鸳鸯处方”骗保,再次让人看到廉价药也能看好病,所以,看病不要以为价格高则效果好,要求一律“用好药”,也许“好药”只是换了副马甲,通过重新审批,多花了一些额外的成本,也许只是涨价的“外夜”,甚至可能只是包装发生了变化,而药效依然如故。因此,进医院看病不要迷信“好药”“高价药”,也许那就是一个骗局。

民营医院骗保时间长达两年之久,涉案金额高达700多万元,又暴露另外一个不得不说的问题,医保资金或许结余过多,因为骗保没有触发医保资金安全问题,而恰恰因此,才给骗保提供了机会,反过来看,这是不是意味着医保的报销比例还有上升空间,恐怕是一个值得认真研究的问题。

@四川在线隔山打鸟:医院骗取医保的行为,表面上看为患者提供了便宜,减少了患者的支出,但实际上侵吞的不仅是国家的利益,还有广大投保人的利益。从此前人社部公布的2015年社保数据显示,医保基金收入增长速度低于支出增长速度,有6个地区的统筹基金可支付月数已不足6个月。援引专家的说法,如果这种态势继续发展下去,将会给整个医疗体系的建设带来很大风险。

而导致医保基金支出速度增长的原因到底在哪里?不知道各地医保机构说法进行过认真的研究。笔者认为,除了有个别地区老龄化特别严重之外,像这种医院开“鸳鸯处方”骗保不得不说也是其中的原因之一。各地到底有多少医院存在骗保行为,占医保支出增长金额的多大比例,恐怕还需要医保监管部门予以调查才能得出结论。但从这家民营医院两年骗保749万元来看,笔者相信,尽管各地骗保情况或轻或重,但骗保的金额绝不是一个小数字,严重点说,已经直接影响医保运行安全。

让人感到奇葩的是,近年由于医保收入与支出矛盾导致医保风险的增加,不管是主管部门还是专家们,只是在延长退休年龄、延长缴费年限上做文章,甚至还提出什么退休后仍要继续缴纳医保的奇谈怪论。却几乎不从自身监管上找原因,作为医保主管部门对医院骗保现象是真不知情还是当上“睁眼瞎”?

就该案例而言,不仅暴露出医保监管职能的缺失甚至是缺位,也暴露出一些包括医院在内的医疗机构法治意识的缺乏,还暴露出一些医疗从业人员职业道德丧失。因此,在尽快推进医保改革特别是医保支付制度改革的同时,从严资格认定,严查那些违规医疗机构,加大问责力度,特别是将那些监守自盗的 “内鬼”绳之以法,让其付出惨痛的代价。

@胶东在线罗环:吃惊之余,笔者也试图理清他们如此胆大妄为的原因。笔者认为,主要有以下四个原因:

一是民营医院更需要以高薪留住人才,而医保的漏洞则成为民营医院为职工谋福利的主要途径。尽管医改一直在进行,但是公立医院在执业资格认定、职称评定、继续教育、业务培训、学术活动、技术准入、推荐评优,乃至职工学术发展、退休政策等方面无可比拟的优势仍然存在,始终吸引着优秀的医疗人才。而对公立医院“铁饭碗”的渴望,认为公办比民办身份“高人一等”,则是民营医院职工跳槽的另一诱因。为了扭转自身的劣势,民营医院从医保基金套现,给员工福利,也属无奈。二是民营医院地位低,在贷款方面、用地方面困难重重,当前制约民营医院发展的主要困难和问题。如医保定点、土地政策、资金贷款、人员培训、社区服务,甚至医疗事故的鉴定,都与公立医院差别对待。尽管国家层面制定了许多有利民营医发展的方针,可是由于实际情况的差异性,难免出现偏差。民营医院为了尽快发展起来,不禁走起了旁门左道。三是医疗资源竞争激励,民营医院又缺少政策支持,更具危机感。据相关数据显示,截止2014年末,全国医疗卫生机构总数达981432个,比上年增加7034个。全国医疗卫生机构及从业人员数量及投入资本连续5年成增长趋势。城镇医保定点的民营医疗机构也是逐年增多。这些都加剧了民营医院的危机感。四是医疗监管存在一定的业务隔阂。目前的医疗监管大多数是事后监管,取证困难,为一些非正当的医疗行为长期隐藏提供了可能。

基于此,笔者认为,管理民营医院,要坚持“疏堵结合”的方针。

一方面要“疏通”民营医院的发展道路,采用公平竞争、一视同仁的方式,给民营医院及其职工更多的、更公平的发展机会。另一方面,要“堵住”医疗漏洞,开拓思维,与时俱进,加快启用如“智慧医疗”等先进的信息管理平台,从源头上防范骗保行为。

华图解析:一家民营医院仅两年时间就骗取医保基金749万元,而在此期间该院竟然还取得市、县区职工医保、农村合作医疗保险定点医疗机构资格,这着实让人意外,同时也对当地的监管部门心存怀疑。

众所周知,医院是救死扶伤的地方,而这家医院居然丧心病狂地开出“鸳鸯处方”骗取医保基金,这不仅威胁医保基金安全,更危害广大参保人的利益,甚至可能危害患病群众的健康,因为医院在开“鸳鸯处方”时,为了谋取巨大利益,往往在医疗系统中给病人开具高价格虚假药品的电子处方,同时开具手写输液单,用功能类似的低价药品替换电子处方上的部分虚假高价药品,这就可能让群众的疾病不能得到有效的药物治疗,从而延误病情的诊治。

投资医疗是民生事业,有政策扶持。相信,不论是公立医院,还是民营医院,只要踏踏实实行医,是可以维持正常经营的。事实上,广元市心血管病医院骗保所获绝大部分利益并没有花在医院建设和发展上,而是转入由何某、王某等人出资成立的私人公司账户内,进行理财投资。换言之,医院不骗保,也不会走投无路。

说到底,此次事件的发生不仅暴露出医保监管职能的缺失,也暴露出一些包括医院在内的医疗机构和医疗从业人员存在的巨大问题。所以,为了避免此类事件的发生,希望医保监管机关一方面要加强对医务工作者的教育,提高他们的职业道德,让他们认识到骗取医保基金是违法犯罪的行为,而且对曝光的违规违纪事件进行严肃处理;另一方面医保机关干部也要深入到医院,深入到患者中间去,要实打实地进行监督,只有把监督工作做好、做落实,“鸳鸯处方”这样的弄虚作假行为才可能慢慢销声匿迹。

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编辑:华图教育

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