2019山西公务员申论热点：骗保现象如何杜绝(2)

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专项行动的重点，覆盖了医保“全链条”，包括医疗机构、定点零售药店和参保人员。国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍，医保局通过系统智能筛查、专项审查等渠道，目前已锁定一批线索目标，查处了一批违法违规行为。比如：吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿处罚;山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元;河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务;陕西省西安市追回违规费用106.73万元，等等。

“确保医保基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。”黄华波表示，目前医保基金的监管形势较为严峻，各类欺诈骗保行为时有发生，严重影响了基金安全，损害了人民群众的利益。“希望通过此次专项行动，形成震慑犯罪的高压态势。我们将坚持‘零容忍’态度，重拳出击，对违法违规行为，发现一起，查处一起。对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，也绝不姑息、绝不手软。”

完善制度，优化支付机制堵住漏洞

明知违规违法，为何仍有医疗机构冒险骗保?明知是“救命钱”，为何还有参保人愿意拿出医保卡给医院骗保?专家指出，这与医保制度仍有“软肋”有关——钻空子较容易;也与惩处力度不够有关——违规违法成本过低。

医疗保险制度是一种第三方付费机制，其作用是参保人患病就诊时，可以通过保险基金覆盖一些成本，从而降低居民个人和家庭的诊疗负担。由于保险是建立在大数法则下的，具有“我为人人、人人为我”作用的风险补偿模式，统筹管理的医保资金能通过“大盘子”帮助所有参保群体抵御灾难性风险。

但这样的付费机制下，一些医疗机构仍可以钻空子——通过过度诊疗产生更多的医疗项目，报销更多医保的钱。加上医保“事后报销”的支付方式过于被动，对过度医疗行为的约束作用明显不足。此外，按照现有规定，如果医保基金不足以支付报销支出，地方政府还会予以补足。说白了，医院花了多少，医保基金和地方财政追加资金就会支付多少。

有研究显示，居民收入增长1倍，医疗健康需求增长6倍。随着经济的快速发展，我国的医保基金规模将越来越大，而医疗费用也将持续加快增长。在百姓医疗需求增加、医疗服务供给机构主体增加、医保基金体量增加的情况下，我国医保经办力量却明显不足。这种不平衡，进一步“放大”了医保付费机制的漏洞。

中国社会保障学会会长郑功成认为，对于骗保行为需综合治理，包括：强化医保监管的作用，“骗保”治理成效应当成为医保监管机构的核心考核指标之一;严格医疗机构和药店定点资质管理，完善准入和退出机制，坚决取消违规机构的定点资格;完善医保信息系统，对参保者的诊疗行为进行严格监控;利用信息技术，有效改善医疗领域信息不对称的问题，完善医保监督机制。

目前很多地方已经启用基于大数据、云计算等技术的医保智能监控系统，取得了一定成效，但仍需升级系统和更新医学知识库，引入人工智能技术，及时发现不合规的医疗行为。

黄华波表示，下一步，医保局将以媒体曝光的案件为警示，深度剖析，完善制度，加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系。

专家建议，除了升级监督手段，还应改革医保管理方式，深化医疗、医保、医药改革联动。比如，医保系统实现全国连通，减少重复参保、冒名看病等行为。改革医院支付方式，变事后按项目付费为事前总额预付、按病种付费、按人头付费、按病组付费等多种付费方式，超支部分由医疗机构承担，结余留用。建立参保人黑名单制度，对骗保者以后看病的报销金额进行限制。

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